卵巢儲(chǔ)備和功能減退的婦女生育能力低下是生殖醫(yī)學(xué)臨床的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。國(guó)際和國(guó)內(nèi)都制定了相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在懷孕援助策略和計(jì)劃上存在很大的爭(zhēng)議和差異。你需要幫助懷孕嗎？如何幫助懷孕？
如何制定合理的促排卵方案？各種方案的性價(jià)比好壞？有最好的助孕方案嗎？
9年來(lái)，我們實(shí)踐了7000多個(gè)微刺激和自然周期，分享了DOR婦女的助孕策略。
卵巢功能不全（POI）或卵巢儲(chǔ)備減少（DOR）這是我們對(duì)卵巢功能下降的常用描述，是一種與年齡相關(guān)的卵巢退行性改變，約占不孕婦女的10%。
2017年1月22日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委二孩政策實(shí)施情況新聞發(fā)布會(huì)指出，約60%的目標(biāo)人群符合生育條件，35歲以上，50%以上。2014年，CDC全國(guó)輔助生殖技術(shù)（ART）數(shù)據(jù)顯示，40歲以上和DOR的婦女約占孕婦的30%。
DOR婦女生育能力低下已成為臨床生殖醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，輔助生殖技術(shù)的巨大進(jìn)步仍不能顯著改善DOR婦女懷孕的結(jié)果。
原發(fā)性卵巢功能不全（POI），特別是指40歲前至少4個(gè)月的女性閉經(jīng)，血清中的卵泡刺激素（FSH）水平升高25 IU/L，伴有不同程度的低雌激素癥狀，主要針對(duì)病理性卵巢功能不全的診斷，涉及遺傳學(xué)、免疫學(xué)、醫(yī)源性等原因。POI在早期階段，約50%的患者仍有間歇性排卵，其中5~10%的患者可能有自然懷孕和分娩的機(jī)會(huì)。卵巢儲(chǔ)備下降（DOR）指卵巢儲(chǔ)備狀態(tài)的描述，卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)5~7個(gè)，血清AMH水平0.5~1.1 ng/ml，不考慮病因和年齡，理論上應(yīng)包括POI患者，對(duì)不孕癥的治療和預(yù)測(cè)絕經(jīng)有重要參考。卵巢低反應(yīng)（POR）它是指卵巢對(duì)藥物刺激反應(yīng)不良的評(píng)估。使用常規(guī)排卵藥物后，以卵泡生長(zhǎng)的數(shù)量為指標(biāo)，是卵巢功能的測(cè)定指標(biāo)。無(wú)論卵巢儲(chǔ)備下降的原因是什么，它都代表了卵巢退化的老化過(guò)程和生育能力的最終階段，表明了懷孕援助的困難和挑戰(zhàn)。目前，輔助生殖技術(shù)是對(duì)這類患者的推薦治療。經(jīng)過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和觀察研究，治療策略和方案存在許多爭(zhēng)議和共識(shí)。
1、對(duì)于卵巢功能減退的女性，是否還有自然懷孕的機(jī)會(huì)？這是做的嗎？IUI(人工授精)，或者做IVF(試管嬰兒)好嗎？
大量對(duì)卵泡發(fā)育生理學(xué)的研究證實(shí)，在DOR女性中，卵泡的數(shù)量和質(zhì)量顯著下降，自然妊娠的概率顯著較低，流產(chǎn)和胎兒畸形的概率增加，但并非絕對(duì)不是自然妊娠。
雖然對(duì)于40歲以上的不孕患者或卵巢功能減退的婦女，醫(yī)生會(huì)推薦輔助生殖技術(shù)來(lái)幫助懷孕，但目的只是提供盡快懷孕的機(jī)會(huì)，而不是唯一的“救命稻草”。體外受精技術(shù)不能避免與年齡相關(guān)的染色體異常引起的流產(chǎn)。
研究表明，與IUI相比，對(duì)DOR女性進(jìn)行IVF助孕的性價(jià)比似乎更高，分別對(duì)148例和141例進(jìn)行IVF和IUI懷孕援助的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，如果只有一個(gè)成熟的卵泡，這兩種懷孕援助的結(jié)果是相似的，如果有兩個(gè)成熟的卵泡，試管受精的結(jié)果有顯著的優(yōu)勢(shì)。因此，對(duì)于DOR女性，我們建議試管嬰兒幫助懷孕，同時(shí)鼓勵(lì)她們?cè)趹言虚g隙積極嘗試懷孕。助孕方法是第一推動(dòng)方法。IVF。
2、DOR女性IVF促排卵方案，是大劑量刺激爭(zhēng)取受孕機(jī)會(huì)，還是多次微刺激等待隨機(jī)成功。
大量關(guān)于卵巢刺激的生理機(jī)制的研究證明，大劑量的促性腺激素并沒(méi)有增加DOR女性的懷孕機(jī)會(huì)；一些研究認(rèn)為，大劑量的促排卵可以增加DOR女性懷孕的機(jī)會(huì)。事實(shí)上，這兩個(gè)結(jié)局可能需要針對(duì)不同程度的DOR女性。對(duì)于卵巢指標(biāo)合格的42歲女性，第一個(gè)周期可以適當(dāng)使用常規(guī)或溫和的方案刺激，盡快懷孕；對(duì)于明顯的DOR或老年婦女，增加排卵藥物劑量并不能增加卵子數(shù)量和活產(chǎn)率，但可能會(huì)導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量低下。最近對(duì)靈長(zhǎng)類動(dòng)物的一項(xiàng)研究表明，常規(guī)劑量促排卵3~4次，5年后卵泡細(xì)胞線粒體結(jié)構(gòu)仍無(wú)法恢復(fù)正常，處于紊亂和功能障礙狀態(tài)；多項(xiàng)臨床研究也證實(shí)，大劑量卵巢刺激可能加速卵母細(xì)胞質(zhì)量差，增加遺傳物質(zhì)的不穩(wěn)定性。
DOR女性的卵泡募集模式在每個(gè)月經(jīng)周期中都是不一致的、隨機(jī)的、偶然的，所以她們可以在微刺激和自然周期中保持幾個(gè)周期的卵子，并努力等待獲得高質(zhì)量卵母細(xì)胞的機(jī)會(huì)，而不會(huì)對(duì)卵巢造成過(guò)度的刺激損傷。
自2008年以來(lái)，我們中心實(shí)踐了7000多個(gè)自然周期和微刺激周期，平均每個(gè)周期獲得2.1個(gè)卵子，每個(gè)移植周期的妊娠率保持在~30%，自然流產(chǎn)率為12%。
統(tǒng)計(jì)4個(gè)取卵周期的累計(jì)妊娠率為72%；如果加上所有中途退出助孕的患者的統(tǒng)計(jì)，4個(gè)取卵周期的累計(jì)妊娠率為~45%。
因此，合理推測(cè)，DOR婦女每四個(gè)取卵周期的累計(jì)妊娠率應(yīng)在45%和72%之間。
3、DOR婦女治療成功的標(biāo)準(zhǔn)是什么？
建議使用溫和、舒適、安全的單胎足月累計(jì)活產(chǎn)率指標(biāo)，在有限的1~2年內(nèi)完成至少4次取卵，獲得累計(jì)活產(chǎn)率~50%的機(jī)會(huì)，縮短妊娠時(shí)間。不建議積累冷凍胚胎，也不建議增加胚胎的操作步驟。完成至少4個(gè)周期的卵子需要一個(gè)相對(duì)長(zhǎng)期和全面的成本性能計(jì)算，這需要醫(yī)生和病人的耐心和堅(jiān)持。個(gè)性化的評(píng)估和設(shè)計(jì)對(duì)DOR婦女的刺激計(jì)劃至關(guān)重要，以確保新鮮周期移植的微刺激計(jì)劃，必要時(shí)考慮原核期移植、冷凍胚胎和囊胚培養(yǎng)。總之，世界對(duì)卵巢DOR的診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)，其誘導(dǎo)排卵方案存在很大的爭(zhēng)議和差異。我們推薦微刺激方案誘導(dǎo)排卵策略，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成一定數(shù)量的胚胎移植，降低臨床并發(fā)癥和成本，節(jié)省患者時(shí)間，提高卵母細(xì)胞利用率，最終獲得健康的足月單胎活產(chǎn)。
